Via quels paragraphes du SGB V le diagnostic peut-il être financé ?

Les voies les plus fréquentes : §140a (soins particuliers / contrats sélectifs), §25 (dépistage), §20a (promotion de la santé), §20b (pilotage des soins). Le paragraphe applicable dépend de l'objectif de soins – prévention, prévention primaire, parcours de soins ou accompagnement thérapeutique.

Qu'est-ce qu'un contrat sélectif selon le §140a ?

Un contrat direct entre une caisse d'assurance maladie et des prestataires de soins, en dehors de la convention collective. Il permet de mettre en place des programmes structurés avec des modules définis, des indications et une logique de facturation – p. ex. un programme de prévention avec prélèvement à domicile, téléconsultation et diagnostic de suivi.

Le test à domicile réduit-il le seuil de recours ?

Oui, nettement. Ceux qui n'ont pas besoin de rendez-vous en cabinet et reçoivent le kit par la poste utilisent plus souvent les offres – en particulier dans les régions sous-dotées ou pour les populations à seuil bas. Plus de détails dans l'article sur les avantages du prélèvement à domicile.

Recevons-nous une analyse économique ?

Oui. À partir de la structure de votre population d'assurés, nous établissons un modèle personnalisé – avec des estimations de coûts, des scénarios d'évolution et les voies de financement adaptées. Pas de conseil juridique – cela complète l'analyse juridique de vos juristes internes.

Financer la prévention : modèles de remboursement et de prise en charge du diagnostic selon le SGB V

§140a SGB V — Soins particuliers (contrats sélectifs)

Le §140a permet aux caisses d’assurance maladie de conclure des contrats directs avec des prestataires de soins, en dehors de la convention collective. Cela permet de mettre en place des programmes de soins structurés avec des modules clairement définis – par exemple :

Un programme de prévention « Check métabolique 35+ » avec hémogramme à domicile, entretien télémédical sur les résultats et recommandation médicale.
Un programme de suivi pour les assurés présentant des facteurs de risque métaboliques – diagnostic récurrent, représentation des tendances assistée par IA, accompagnement médical.

Exemple du portefeuille Probatix : dans le programme pour la KKH, c’est précisément ce mécanisme qui est utilisé – les assurés sont directement intégrés dans un workflow de diagnostic structuré, de l’envoi du kit au résultat numérique.

Ce dont la caisse a besoin pour un tel programme :

Concept — indication, objectif, modules, logique de facturation.
Prestataires de soins — qui fournit la prestation médicale, qui le diagnostic.
Inscription des assurés — onboarding et déclaration de consentement conformes au RGPD.
Évaluation — KPI définis (taux de participation, efficacité, rentabilité).

Probatix livre dans ces contrats le module diagnostic : envoi du kit, analyse en laboratoire, résultat structuré. Pilotage vers le module télémédecine ou médecin conventionné via l’API.

§25 SGB V — Dépistage

Le §25 oblige l’assurance maladie obligatoire à proposer des mesures de dépistage définies. C’est ici que le test à domicile ouvre un levier central : le taux de recours à de nombreuses offres de dépistage régulières est faible parce qu’une visite en cabinet est nécessaire. Quand le kit arrive par la poste, cet obstacle disparaît.

Concrètement dans le portefeuille Probatix :

Dépistage du cancer colorectal via le procédé immunochimique iFOBT (sang occulte dans les selles, kit à domicile).
Test de type HPV à haut risque par auto-frottis pour la prévention du cancer du col de l’utérus.
Dépistage PSA pour la détection précoce du cancer de la prostate – premier programme de prélèvement à domicile pour le PSA à l’échelle nationale en Allemagne.
Dépistage du diabète via HbA1c par sang capillaire liquide.
En préparation : lipoprotéine(a) [Lp(a)] pour la stratification du risque cardiovasculaire.

§20a SGB V — Promotion de la santé

Le §20a permet aux caisses de financer des mesures de promotion de la santé. Le diagnostic accompagné de recommandations est ici un véritable facteur de différenciation :

Fidélisation des assurés — un check santé de qualité comme offre à valeur ajoutée.
Recommandations fondées sur les données — indications personnalisées basées sur des valeurs réelles.
Ancrage de programme — le diagnostic comme point d’entrée pour des programmes de suivi structurés (p. ex. conseil nutritionnel, activité physique).

§20b SGB V — Pilotage des soins

Le §20b régit le pilotage des soins fondé sur les données via des biomarqueurs valides. Concrètement : ceux qui savent tôt qu’un assuré a un profil de risque élevé peuvent intervenir tôt – et éviter des conséquences tardives coûteuses.

Exemples d’application :

Stratification du risque — risque cardiovasculaire via profil lipidique + HbA1c + hsCRP.
Monitoring de l’observance thérapeutique — p. ex. évolution de la glycémie chez les diabétiques.
Orientation vers des programmes spécifiques — des valeurs anormales déclenchent l’inscription automatique à un programme de suivi adapté.

Conditions et logique des contrats sélectifs

Un contrat sélectif se construit typiquement ainsi :

Idée de programme — la caisse définit l’indication, le groupe cible, l’objectif de soins.
Chaîne de prestataires — qui fait le diagnostic, qui la télémédecine, qui les soins médicaux.
Concept et rentabilité — plans de modules, rémunération par module, définition des KPI.
Projet de contrat — les services juridiques règlent les détails (protection des données, responsabilité, exclusion).
Pilote / déploiement — démarrage en général avec une petite cohorte, puis montée en échelle.

Rôle de Probatix : nous livrons le diagnostic comme module évolutif. Vous gardez la maîtrise du programme, nous portons la charge d’infrastructure.

Comment Probatix porte la mise en œuvre

White-Label — kits et résultats au branding de la caisse ou du programme.
Laboratoires accrédités — analyse UE, ISO 15189.
Traitement des données en UE — conforme au RGPD, pas de traitement aux États-Unis sans base légale.
Pilotage — transmission automatisée des résultats anormaux à la télémédecine ou aux médecins conventionnés (§116b, §117).

Avertissement

Cet article décrit la logique de manière générale. Il ne remplace pas un conseil juridique. La rédaction concrète des contrats relève de votre service juridique – nous fournissons pour cela la base opérationnelle et technique.